件名（必須）

※会員カードは入金確認後に発送いたします。

お名前（法人・団体名）（必須）

ご住所（必須）

電話番号（必須・例052-123-4567）

ファックス番号（例052-123-4567）

メールアドレス（必須）

会員区分（必須）
個人（1口5,000円）法人・団体（1口30,000円）

入金方法（必須）
カード精算郵便振替ゆうちょ銀行振込

誕生日または記念日（必須・半角数字）
月　日　＝記念ワインのプレゼント日

その他ご要望