件名（必須）

※入力フォーム受信後、正確なお見積り額をメール等でお知らせいたします。

ご依頼主

お名前（法人・団体名）（必須）

ご住所（必須）

電話番号（必須・例052-123-4567）

ファックス番号（例052-123-4567）

メールアドレス（必須）

ワインの樹の会会員証（必須）
無有

ワインの樹の会会員番号（会員のみ半角数字でご記入ください）
3000←下４桁入力

※ワインの樹の会会員の方は、総額より10％お値引きいたします。（送料を除く）

ご注文内容（半角数字）
赤本　白本

化粧箱（半角数字）
化粧箱（1本用）個　化粧箱（2本用）個

紙袋（半角数字）
紙袋（1本用）個　紙袋（2本用）個

ご予算（税込・半角数字）
ワイン代金総額円　（通常1本1500円から承ります。）

※他にラベル代金（1枚100円）。
ご要望に応じて、紙袋、包装、化粧箱代金および送料が別途かかります。

その他ご要望

ご注文回数（必須）
初めて2回目以降

代金支払い方法（必須）
銀行振込代金引換

※代金引換手数料
商品代金 30,000円未満の場合 324円
商品代金 30,000円以上の場合 540円

※小牧ワイナリーでのご注文が初めての方は、代金引換でのお支払いをお願いしております。